Aangifte sportongeval

Via dit formulier kan je aangifte doen van een sportongeval dat op Tennis en Padel Lummen gebeurde.

Lidnummer*
Naam*
First Last
Adres*
Street Address Address Line 2 City ZIP / Postal Code
E-mailadres*
Rekeningnummer*
Datum ongeval*
DD slash MM slash YYYY
Omstandigheden waarin het ongeval gebeurde*
Aard van het letsel*

bv. verzwikking enkel links