Aangifte sportongeval

Via dit formulier kan je aangifte doen van een sportongeval dat op Tennis en Padel Lummen gebeurde.

Lidnummer*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode
E-mailadres*
Rekeningnummer*
Datum ongeval*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Omstandigheden waarin het ongeval gebeurde*
Aard van het letsel*
bv. verzwikking enkel links